ATC COFA : Centre de formation au BAFA et BAFD

Je, soussigné(e), père, mère, tuteur légal,* autorise à s’inscrire à la session de formation, à participer à toutes les activités organisées pendant le temps de la formation, à sortir du lieu de stage en dehors des temps de formation uniquement avec la permission du responsable de session et à voyager seul(e) pour se rendre sur le lieu du stage. J’autorise également l'ATC à prendre, en cas d’urgence, à ma place, toutes décisions utiles si, de l'avis du médecin, une intervention chirurgicale ou des soins médicaux devaient être pratiqués. Je m'engage à rembourser les frais occasionnés par une maladie ou un accident survenus au cours de la session.
* Rayer la mention inutile

Signature du responsable :

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Je certifie avoir lu les conditions de participation et m'engage à les respecter Je suis conscient(e) qu'une condamnation mentionnée à l'article L. 227-7 du CASF ne me permet pas d'encadrer des mineurs. Je certifie les renseignements fournis exacts et confirme l’inscription à un stage organisé par l’ATC.
SIGNATURE du STAGIAIRE (et des REPRESENTANTS LEGAUX pour les STAGIAIRES MINEURS) précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"	DATE :

POUR LES STAGIAIRES (BAFA/BAFD) EN APPROFONDISSEMENT, EN QUALIFICATION OU EN PERFECTIONNEMENT remplir le tableau ci-dessous :

STAGES SUIVIS	DATES	ORGANISMES
Session de formation générale
Stage pratique 1
Stage pratique 2

POUR LES STAGIAIRES INSCRITS EN APPROFONDISSEMENT BAFA , ET QUALIFICATION BAFA

Merci de fournir les copies des certificats de stage de base et pratique validés par la direction de la Cohésion Sociale.

POUR LES STAGIAIRES INSCRITS EN BAFD,

Base : Merci de faire parvenir la photocopie de votre BAFA ou de votre dérogation ainsi que la copie de votre carte d’identité.
Perfectionnement : Merci de nous faire parvenir les photocopies de vos stages validés.

PAIEMENT DES FRAIS DE SESSION

Je m'engage à vous adresser le solde des frais de session 3 semaines avant le 1er jour de la session.

J'ai sollicité une prise en charge des frais de session :

MONTANT PRIS EN CHARGE :

NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT PAYEUR :

VOUS DEVEZ RETOURNER cette fiche d’inscription à

ATC Centrale de réservations
Service Formation
9 rue du Château-Landon - 75010 PARIS

en joignant obligatoirement :
- Un acompte de 180 € à l’ordre de l’ATC
- Une photographie récente à coller ou agrafer à cette fiche.
- 2 enveloppes format 22 x 11 (enveloppe rectangle), affranchies au tarif urgent 20 gr et libellées à votre notre nom et adresse complète
- 1 enveloppe format 23 x 16 (format A5), affranchie au tarif urgent 100 gr et libellée à votre notre nom et adresse complète

Pour les stagiaires inscrits en qualification Surveillant de Baignade, joindre:

- un certificat médical de moins de trois mois portant la mention apte "à la natation et au sauvetage aquatique"
- une attestation établie par un maître nageur certifiant que le candidat est capable de nager 200 m nage libre, départ plongé
- la copie du PSC-1

J’ai connu l’ATC par l’intermédiaire de :

Je souhaite faire connaître les formations à des personnes de mon entourage :

NOM, PRENOM :
ADRESSE :
E-mail :

Merci de bien nous retourner cette fiche d'inscription signée et de bien cliquer sur les deux cases (conditions de participation et renseignements fournis exacts).

atc service formation 9 rue du château landon 75010 paris 01.55.26.94.34. m° château landon

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